Envíe una solicitud de autorización previa
El Formulario Estándar de Solicitud de Autorización Previa de Texas, en línea. Adjunte sus documentos clínicos y reciba su número de referencia del caso en cuanto recibamos su solicitud.
¿Es una solicitud urgente?
También puede llamar al 855-579-3879
¿Prefiere enviarlo por fax?
Envíe por fax el formulario en PDF y sus documentos clínicos al 325-603-0541
- 1Formulario
- 2Revisión
- 3Confirmación
Complete la solicitud, adjunte sus documentos clínicos y envíela. Puede dejar en blanco los campos marcados como opcionales.
Antes de empezar
- Tenga a la mano: el número de identificación del miembro, los NPI del proveedor solicitante y del proveedor que presta el servicio, los códigos CPT o HCPCS e ICD-10, y sus documentos clínicos (PDF, JPG, PNG o DOCX).
- No use este formulario para solicitar una apelación, confirmar la elegibilidad, verificar la cobertura, solicitar una garantía de pago, preguntar si un servicio requiere autorización previa, solicitar la autorización previa de un medicamento recetado ni solicitar una remisión a un proveedor fuera de la red.
- ¿Prefiere enviarlo por fax? Descargue el formulario en PDF, complételo y envíelo por fax junto con sus documentos clínicos al 325-603-0541.