Solicitud y consulta de autorización previa

Autorizaciones previas

Conozca nuestro proceso de autorización previa y obtenga información útil para solicitar la aprobación de cobertura para sus pacientes. La autorización previa se realiza antes de las hospitalizaciones programadas y de ciertos servicios de salud incluidos en la lista de requisitos de autorización previa que aparece a continuación.

Beneficios de la autorización previa:

• asegurar que los beneficios de salud de los miembros se administren de manera adecuada
• los miembros reciben tratamientos que han demostrado ser seguros y eficaces para la afección que se trata
• los miembros y sus representantes designados conocerán las decisiones de cobertura antes de que se presten los procedimientos, servicios o suministros
• identificar a los miembros para inscribirlos en programas especializados con administración de casos y control de enfermedades

El proceso de aprobación previa se llama autorización previa (PA, por sus siglas en inglés). Los proveedores pueden enviar solicitudes de autorización previa en nombre de sus pacientes. El proceso de autorización previa forma parte de las actividades de Revisión de Utilización (UR, por sus siglas en inglés) que realiza Evry Health. Tenga en cuenta que las autorizaciones previas mediante el proceso de Revisión de Utilización no tienen como fin brindar asesoramiento médico ni atención médica. El asesoramiento y la atención médica deben conversarse con los proveedores tratantes.

Para obtener información sobre la autorización previa para beneficios de farmacia, consulte este sitio web (se abre en una pestaña nueva).

Criterios de evaluación

Las revisiones para determinar la necesidad médica de los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios se realizan con base en la elegibilidad inicial de los beneficios para la cobertura, y durante el proceso de determinación de la revisión de necesidad médica se pueden usar los siguientes recursos o criterios:

• Pautas estatales y federales
• Políticas médicas propias
• Pautas de MCG
• Criterios de la Sociedad Estadounidense de Medicina de Adicciones (ASAM, por sus siglas en inglés)
• Normas para el Control Razonable de Costos y la Revisión de Utilización para Centros de Tratamiento de Dependencia Química, Código Administrativo de Texas (state.tx.us)

Otras fuentes de información que pueden ayudar a determinar la necesidad médica y la cobertura de beneficios incluyen: Up to Date® según corresponda a la situación clínica, las Pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, por sus siglas en inglés) y la referencia a políticas de otros planes de salud (comparando las normas aceptadas).

Proceso de envío de la autorización previa

Para las autorizaciones que gestiona Evry, los proveedores pueden solicitar la autorización mediante el siguiente proceso:

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   Complete el Formulario Estándar de Texas para Solicitar Autorización Previa*, disponible para descargar aquí (PDF).

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   Una vez completado, envíe por fax el formulario de solicitud de autorización previa junto con la documentación requerida que se indica a continuación para solicitar la autorización previa. Es necesario completar el formulario y adjuntar la documentación de respaldo para llevar a cabo la revisión de necesidad médica.

Requisitos de documentación

Los elementos esenciales que deben enviarse con las solicitudes de autorización previa incluyen TODO lo siguiente:

1. A.Formulario de solicitud de autorización previa completado
2. B.Documentación clínica que respalde los servicios solicitados (incluidos, entre otros):
   1. Historial médico (incluya tratamientos, pruebas de diagnóstico y datos de exámenes)
   2. Descripción del plan de tratamiento y del tratamiento recibido hasta la fecha
   3. Resultados de diagnóstico, laboratorio o radiología
   4. Notas clínicas necesarias para certificar la necesidad médica

Todas las determinaciones, o solicitudes de más información para tomar una determinación inicial de revisión de utilización (UR), se realizan de manera oportuna y adecuada a la condición específica del miembro, sin exceder los plazos que exigen la NCQA, las regulaciones del estado de Texas o las regulaciones federales. Las decisiones se comunican a los proveedores y miembros de forma verbal o por escrito, o de ambas formas, según lo exijan las regulaciones. Para verificar la elegibilidad, los beneficios o la información de la cuenta del miembro, el proveedor debe comunicarse con el Plan a través de los números de teléfono de servicio al cliente que aparecen en la tarjeta de identificación del miembro o en el sitio web del Plan www.evryhealth.com.

Lista de requisitos de autorización previa

Todos los requisitos entran en vigor a partir del 06/01/2022. Para ver una lista actualizada de los requisitos de autorización previa para servicios médicos, consulte las actualizaciones de la lista de autorización previa para servicios médicos. Consulte los servicios que requieren autorización previa a continuación.

En situaciones que no son de emergencia, se requiere autorización previa antes de prestar el servicio. Las solicitudes retroactivas se denegarán, salvo que existan circunstancias atenuantes. Todas las autorizaciones previas deben solicitarse con el formulario de solicitud de Evry Health Plan. Todas las solicitudes de autorización previa deben incluir documentación de respaldo (por ejemplo, notas y resultados de laboratorio o radiología).

Llame para consultar el estado de una autorización existente o para preguntar si un procedimiento o servicio de atención médica requiere autorización previa.

Servicios que requieren autorización previa

• Los servicios que se prestan en el Departamento de Emergencias NO requieren autorización previa.
• TODOS los servicios que preste u ordene un proveedor no participante REQUIEREN autorización previa para los miembros con cobertura EPO.
• Ingreso a un centro de hospitalización, programa intensivo para pacientes ambulatorios (IOP), hospitalización parcial (PHP) y centro de tratamiento residencial (RTC) que no provenga directamente de una sala de emergencias. Los servicios de evaluación y estabilización de emergencia no están sujetos a autorización.
• Vea a continuación otros servicios que requieren autorización.

Servicios que requieren autorización