提交事先授权申请
德州标准事先授权申请表，现可在线填写。附上您的临床文件，我们一收到申请，您即可获得案例参考编号。
紧急申请？
您也可以致电 855-579-3879
想通过传真提交？
请将 PDF 表格和临床文件传真至 325-603-0541
- 1申请表
- 2核对
- 3确认
请填写申请表，附上临床文件后提交。标为选填的字段可留空。
开始之前
- 请准备好：会员 ID、申请方和服务方的 NPI、CPT 或 HCPCS 代码及 ICD-10 代码，以及您的临床文件（PDF、JPG、PNG 或 DOCX 格式）。
- 请勿使用本表格申请上诉、确认资格、核实承保范围、申请付款担保、询问某项服务是否需要事先授权、申请处方药的事先授权，或申请转诊至网络外医疗服务提供者。
- 想通过传真提交？下载 PDF 表格，填写后连同临床文件传真至 325-603-0541。