Notificaciones e ingresos
Notificar los ingresos hospitalarios ayuda a que sus reclamos se paguen correctamente y a tiempo.
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La notificación no sustituye la autorización previa. Algunos servicios requieren autorización previa además de la notificación de ingreso, y otros no requieren ninguna notificación. Todo depende del tipo de ingreso y del centro. Consulte Recursos de autorización previa para obtener más información. ¿Tiene preguntas? Llame al 855-579-3879 y marque 6 para administración de la utilización.
Recursos de notificación
Qué requiere notificación, cómo enviarla y qué incluir.
Servicios que requieren notificación dentro de 3 días hábiles
Evry Health requiere notificación de hospitalización para todas las estancias en el hospital. Si el servicio ya tiene autorización previa, esa autorización previa servirá como notificación. No tiene que enviar una notificación aparte para esos mismos servicios.
Todas las estancias hospitalarias no planificadas requieren una revisión de la duración de la estancia por necesidad médica dentro de los 3 días hábiles siguientes al ingreso hospitalario. Los centros fuera de la red deben solicitar autorización dentro de 3 días hábiles después de la evaluación de emergencia y la estabilización. Para obtener instrucciones sobre cómo enviarla, consulte “Cómo enviar la notificación de ingreso y la solicitud de extensión de servicios”.
Los miembros con beneficios del plan de salud que excluyen la cobertura fuera de la red no serán responsables de los cargos del centro cuando el centro no haya solicitado a tiempo la autorización de hospitalización y la revisión de la duración de la estancia después de recibir servicios de sala de emergencias. La notificación es responsabilidad del centro que presta el servicio.
Los siguientes servicios requieren notificación del ingreso dentro de 3 días hábiles y notificación del alta dentro de 24 horas:
- Ingresos no planificados: TODOS los ingresos hospitalarios médicos, de maternidad y quirúrgicos
- Estancias en observación de más de 48 horas derivadas de una visita a la sala de emergencias
- Estancias en observación no previstas de más de 48 horas después de una cirugía u otro procedimiento
- Ingreso de maternidad para parto vaginal o cesárea
- Todas las estancias o ingresos fuera de la red o fuera del área
Cómo enviar la notificación de ingreso y la solicitud de extensión de servicios
- Paso 1
La notificación debe enviarse dentro de los 3 días hábiles siguientes al ingreso. Todas las notificaciones DEBEN enviarse por fax al 325-603-0541 para su revisión.
- Paso 2
Si el centro determina que NO se requiere hospitalización después de los servicios de sala de emergencias, deberá enviar por fax una notificación del alta dentro de las 24 horas siguientes al alta.
- Paso 3
Si el centro determina que se requiere hospitalización después de los servicios de sala de emergencias y la estabilización, DEBE solicitar autorización de extensión de servicios para la revisión de necesidad médica y la solicitud de duración de la estancia. Se requieren los expedientes médicos completos para iniciar la revisión de necesidad médica de la solicitud de duración de la estancia.
Los expedientes médicos pueden incluir:
- Hoja de datos demográficos del hospital
- Historia clínica y examen físico de ingreso, notas de la sala de emergencias, notas de evolución clínica
- Lista de medicamentos, signos vitales, estudios de imagen u otros resultados de procedimientos de diagnóstico. Si el paciente fue trasladado desde otro hospital de cuidados agudos o está en observación en su hospital, incluya:
- Nota(s) de interconsulta con especialistas
- Notas del médico tratante y de enfermería de los últimos 3 días
- Fecha estimada de alta, plan de alta y cualquier obstáculo previsto para el alta
- Paso 4
Si se requiere información adicional, Evry Health se comunicará con el centro para indicarle lo que se necesita para realizar la revisión. Tenga en cuenta que no enviar la documentación adecuada o no enviarla a tiempo puede resultar en la denegación de la cobertura.
Nota: Evry Health requiere la notificación de hospitalización y la revisión de la duración de la estancia por necesidad médica dentro de los 3 días hábiles siguientes al ingreso hospitalario. Los servicios de emergencia y la estabilización no están sujetos a autorización. Los centros fuera de la red deben solicitar autorización dentro de 3 días hábiles para la atención o el tratamiento adicional que se necesite después de estabilizar una afección médica de emergencia. La notificación de ingreso y la revisión de la duración de la estancia por necesidad médica son responsabilidad del centro que presta el servicio. Si el centro no cumple con los plazos, no se le podrá facturar al miembro por estos servicios.
Expedientes médicos
Los expedientes médicos deben enviarse antes del alta, y se requiere la notificación del alta. Envíe los expedientes médicos por fax al 325-603-0541.
Los expedientes médicos pueden incluir:
- Hoja de datos demográficos del hospital
- Historia clínica y examen físico de ingreso, notas de traslado, notas de la sala de emergencias
- Lista de medicamentos, signos vitales, análisis de laboratorio, estudios de imagen u otros resultados de procedimientos de diagnóstico
Si el paciente fue trasladado desde otro hospital de cuidados agudos o está en observación en su hospital, incluya:
- Notas de interconsulta con especialistas
- Notas del médico tratante y de enfermería de los últimos 3 días
- Fecha estimada de alta, plan de alta y cualquier obstáculo previsto para el alta
Cómo enviar una revisión concurrente
La revisión concurrente de servicios debe enviarse a Evry Health por fax al 325-603-0541 dentro de los 3 días hábiles siguientes al último día aprobado para que se pueda realizar la revisión de la duración de la estadía.
Al enviar la solicitud de duración de la estadía, incluya la siguiente información:
- Todas las notas de médicos, enfermería y proveedores especialistas desde la autorización anterior
- Signos vitales y evaluaciones físicas
- Lista de medicamentos, análisis de laboratorio, estudios de imágenes u otras pruebas de diagnóstico realizadas
- Fecha estimada de alta, plan de alta y cualquier obstáculo previsto para el alta
- Solicitud de duración de la estadía/próxima fecha prevista de revisión
Tenga en cuenta que no enviar la documentación adecuada o no entregarla a tiempo puede resultar en la denegación de la cobertura. Si el centro no cumple con los plazos requeridos, no se le podrá facturar al miembro por estos servicios.
Aviso legal
Hacemos todo lo posible por brindar la información más actualizada. Sin embargo, esto NO garantiza el pago. El pago de los reclamos depende de la elegibilidad, los beneficios cubiertos, los contratos con los proveedores, la codificación correcta y las prácticas de facturación. Para obtener detalles específicos, consulte el manual del proveedor. Si no está seguro de si se necesita autorización previa, envíe una solicitud para obtener una respuesta precisa.
Es importante verificar los beneficios y la elegibilidad con Evry Health Plans para todos los servicios. Los servicios indicados pueden estar sujetos a las políticas médicas de Evry Health Plans, lo cual puede afectar las decisiones de cobertura. Todas las admisiones programadas y cualquier procedimiento indicado en este sitio web requieren autorización previa; todas las admisiones no programadas requieren notificación, a menos que se especifique lo contrario.
Se requiere autorización previa antes de que se preste el servicio en situaciones que no sean de emergencia. Las solicitudes retroactivas serán denegadas, a menos que existan circunstancias atenuantes. Todas las autorizaciones previas deben solicitarse con el formulario de solicitud de Evry Health Plans. Se debe enviar documentación de respaldo (por ejemplo, notas y resultados de laboratorio o radiología) con todas las solicitudes de autorización previa.
Todos los centros fuera de la red deben solicitar autorización para la atención o el tratamiento adicional que se necesite después de la estabilización de una afección médica de emergencia. Los miembros con beneficios del plan de salud que excluyen la cobertura fuera de la red no serán responsables de los cargos del centro cuando este no haya solicitado a tiempo la autorización para la hospitalización y la revisión de la duración de la estadía. Para unirse a nuestra red, comuníquese con Servicio al Cliente al 855-579-3879 para hablar con Relaciones con Proveedores.
Recursos para proveedores
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