En la atención médica, el fraude consiste en obtener o intentar obtener dinero o bienes, de manera consciente y deliberada, mediante declaraciones o promesas falsas. El desperdicio consiste en prestar servicios innecesarios, usar servicios en exceso o facturar servicios innecesarios, lo cual genera costos evitables para el sistema. El abuso resulta de actividades que no se realizan conforme a las normas generalmente aceptadas en la industria, lo que lleva a más pagos y servicios innecesarios. Estas actividades dañinas pueden ser realizadas por proveedores médicos, empresas o miembros de un plan de salud.
Se estima que el fraude, el desperdicio y el abuso (FWA, por sus siglas en inglés) representan hasta el 35% de todo el gasto en atención médica en los Estados Unidos.1 Es un problema importante en la industria, que los proveedores médicos, los hospitales, las aseguradoras y otras partes enfrentan todos los días. Esto puede traer peores resultados médicos para usted y costos más altos para todos.
La Unidad de Investigaciones Especiales (SIU, por sus siglas en inglés) de Evry Health trabaja para detectar, detener, prevenir, investigar y corregir toda forma de fraude, desperdicio y abuso. Una manera en que este equipo puede hacer su trabajo es a través de reportes útiles de sospechas de FWA que recibe de nuestros miembros, de los médicos y del público en general.