事先授权申请与查询

事先授权

了解我们的事先授权流程，获取为您的患者申请承保批准的实用信息。事先授权须在计划内住院以及下方事先授权要求清单所列的特定医疗服务之前进行。

事先授权的好处：

• 确保会员的健康福利得到妥善管理
• 会员接受经证实对所治疗病症安全有效的治疗
• 会员及其指定代表可在提供程序、服务或用品之前了解承保决定
• 识别会员，为其匹配包含个案管理和疾病管理的专科项目

事先批准流程称为事先授权（PA）。医疗服务提供者可代表其患者提交事先授权申请。事先授权流程是 Evry Health 开展的利用审查（UR）活动的一部分。请注意，通过利用审查流程进行的事先授权并非旨在提供医疗建议或医疗护理。医疗建议和护理应与主治医疗服务提供者讨论。

有关药房福利事先授权的信息，请参阅此网站（在新标签页中打开）。

审查标准

住院和门诊服务的医疗必要性审查以初步确认的福利承保资格为基础进行；在医疗必要性审查的判定过程中，可能使用以下资源或标准：

• 州和联邦指南
• 专有医疗政策
• MCG 指南
• 美国成瘾医学会（ASAM）标准
• 《德克萨斯州行政法规》中关于化学物质依赖治疗中心合理成本控制和利用审查的标准（state.tx.us）

有助于判定医疗必要性和福利承保的其他信息来源可能包括：适用于临床情况的 Up to Date®、美国国家综合癌症网络（NCCN）指南、参考其他健康计划的政策（对比公认标准）。

事先授权提交流程

对于由 Evry 处理的授权，医疗服务提供者可按以下流程申请授权：

1. 1

   填写《德克萨斯州标准事先授权申请表》*，可在此下载（PDF）。

2. 2

   填妥后，请将事先授权申请表连同下列所需文件一并传真，以申请事先授权。必须提交填妥的表格及证明文件，方可完成医疗必要性审查。

文件要求

提交事先授权申请时必须附上以下所有基本要素：

1. A.填妥的事先授权申请表
2. B.支持所申请服务的临床文件（包括但不限于）：
   1. 病史（包括治疗、诊断性检测、体检数据）
   2. 治疗计划及迄今为止治疗情况的说明
   3. 诊断/化验/放射检查结果
   4. 证明医疗必要性所需的临床记录

所有决定，以及为作出初始利用审查（UR）决定而提出的补充信息请求，均会根据会员的具体病情及时作出，且不超过 NCQA、德克萨斯州和/或联邦法规规定的时限。决定将按照法规要求，以口头和/或书面形式通知医疗服务提供者和会员。如需核实会员资格、福利或账户信息，医疗服务提供者应拨打会员 ID 卡上的客户服务电话联系本计划，和/或访问本计划网站 www.evryhealth.com。

事先授权要求清单

所有要求自 06/01/2022 起生效。如需查看医疗服务事先授权要求的最新清单，请参阅医疗服务事先授权清单更新。请参阅下方需要事先授权的服务。

在非紧急情况下，提供服务前须获得事先授权。除非存在特殊情况，否则追溯申请将被拒绝。所有事先授权均应使用 Evry Health Plan 的申请表提出。所有事先授权申请均应附上证明文件（例如记录以及化验或放射检查结果）。

如需查询现有授权的状态，或询问某项手术或医疗服务是否需要事先授权，请致电。

需要事先授权的服务

• 在急诊科提供的服务无需事先授权。
• 对于拥有 EPO 保险的会员，由非签约医疗服务提供者提供或开具的所有服务均需事先授权。
• 非直接从急诊室转入的住院机构、强化门诊（IOP）、部分住院（PHP）及住宿治疗中心（RTC）入院。紧急筛查和稳定病情服务无需授权。
• 其他需要授权的服务请见下文。

需要授权的服务