Yêu cầu và tra cứu cho phép trước

Cho phép trước

Tìm hiểu về quy trình cho phép trước của chúng tôi và nhận thông tin hữu ích để yêu cầu phê duyệt bảo hiểm cho bệnh nhân của quý vị. Cho phép trước được thực hiện trước các lần nhập viện nội trú theo kế hoạch và một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhất định có trong danh sách yêu cầu cho phép trước dưới đây.

Lợi ích của cho phép trước:

• bảo đảm quyền lợi sức khỏe của hội viên được quản lý một cách phù hợp
• hội viên nhận được các phương pháp điều trị đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả đối với tình trạng bệnh đang được điều trị
• hội viên và người đại diện được chỉ định của họ sẽ biết quyết định về bảo hiểm trước khi thủ thuật, dịch vụ hoặc vật tư được cung cấp
• xác định hội viên để kết nối họ với các chương trình chuyên biệt về quản lý ca bệnh và quản lý bệnh

Quy trình phê duyệt trước được gọi là cho phép trước, hay cho phép trước (PA). Nhà cung cấp dịch vụ y tế có thể thay mặt bệnh nhân nộp yêu cầu cho phép trước. Quy trình cho phép trước là một phần trong các hoạt động Đánh giá Sử dụng Dịch vụ (UR) do Evry Health thực hiện. Xin lưu ý, cho phép trước thông qua quy trình Đánh giá Sử dụng Dịch vụ không nhằm mục đích đưa ra lời khuyên y tế hay cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế. Lời khuyên và chăm sóc y tế nên được thảo luận với nhà cung cấp dịch vụ y tế đang điều trị.

Để biết thông tin về cho phép trước đối với quyền lợi dược phẩm, vui lòng xem trang web này (mở trong thẻ mới).

Tiêu chí sàng lọc

Việc đánh giá để xác định sự cần thiết về mặt y tế đối với các dịch vụ nội trú và ngoại trú được thực hiện dựa trên việc xác minh ban đầu tính hội đủ điều kiện của quyền lợi bảo hiểm, và các nguồn tài liệu hoặc tiêu chí sau đây có thể được sử dụng trong quá trình đánh giá sự cần thiết về mặt y tế:

• Hướng dẫn của Tiểu bang và Liên bang
• Chính sách Y tế Độc quyền
• Hướng dẫn MCG
• Tiêu chí của Hiệp hội Y khoa Cai nghiện Hoa Kỳ (ASAM)
• Tiêu chuẩn Kiểm soát Chi phí Hợp lý và Đánh giá Sử dụng Dịch vụ đối với các Trung tâm Điều trị Lệ thuộc Chất gây nghiện, Bộ luật Hành chính Texas (state.tx.us)

Các nguồn thông tin khác giúp xác định sự cần thiết về mặt y tế và phạm vi quyền lợi bảo hiểm có thể bao gồm: Up to Date® áp dụng cho tình huống lâm sàng, Hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN), tham khảo chính sách của các chương trình bảo hiểm sức khỏe khác (so sánh các tiêu chuẩn được chấp nhận).

Quy trình nộp yêu cầu cho phép trước

Đối với các trường hợp cho phép trước do Evry xử lý, nhà cung cấp dịch vụ y tế có thể yêu cầu cho phép trước theo quy trình sau:

1. 1

   Điền Mẫu Đơn Yêu cầu Cho phép Trước Tiêu chuẩn của Texas* có thể tải về tại đây (PDF).

2. 2

   Sau khi điền xong, vui lòng fax mẫu đơn yêu cầu cho phép trước đã hoàn tất cùng với các tài liệu bắt buộc liệt kê dưới đây để yêu cầu cho phép trước. Cần điền đầy đủ mẫu đơn kèm theo tài liệu hỗ trợ để hoàn tất việc đánh giá sự cần thiết về mặt y tế.

Yêu cầu về tài liệu

Các thành phần thiết yếu cần nộp kèm theo yêu cầu cho phép trước bao gồm TẤT CẢ những mục sau:

1. A.Mẫu đơn yêu cầu cho phép trước đã điền đầy đủ
2. B.Tài liệu lâm sàng hỗ trợ cho các dịch vụ được yêu cầu (bao gồm nhưng không giới hạn ở):
   1. Bệnh sử (bao gồm quá trình điều trị, xét nghiệm chẩn đoán, dữ liệu khám bệnh)
   2. Mô tả kế hoạch điều trị và quá trình điều trị cho đến nay
   3. Kết quả chẩn đoán/xét nghiệm/chẩn đoán hình ảnh
   4. Ghi chú lâm sàng cần thiết để xác nhận sự cần thiết về mặt y tế

Tất cả các quyết định hoặc yêu cầu cung cấp thêm thông tin nhằm đưa ra quyết định UR ban đầu đều được thực hiện kịp thời, phù hợp với tình trạng cụ thể của hội viên, và không vượt quá các khung thời gian theo quy định của NCQA, tiểu bang Texas và/hoặc liên bang. Các quyết định được thông báo cho nhà cung cấp dịch vụ y tế và hội viên bằng lời nói và/hoặc bằng văn bản, theo yêu cầu của các quy định. Để xác minh tính hội đủ điều kiện, quyền lợi hoặc thông tin tài khoản của hội viên, nhà cung cấp dịch vụ y tế nên liên hệ với Chương trình qua (các) số điện thoại dịch vụ khách hàng ghi trên thẻ hội viên và/hoặc trang web của Chương trình www.evryhealth.com.

Danh sách yêu cầu cho phép trước

Tất cả các yêu cầu có hiệu lực kể từ ngày 1 tháng 6 năm 2022. Để biết danh sách cập nhật các yêu cầu cho phép trước đối với dịch vụ y tế, vui lòng xem cập nhật danh sách cho phép trước đối với dịch vụ y tế. Xem các dịch vụ cần cho phép trước bên dưới.

Trong các trường hợp không khẩn cấp, dịch vụ phải được cho phép trước rồi mới được cung cấp. Các yêu cầu hồi tố sẽ bị từ chối trừ khi có hoàn cảnh đặc biệt. Tất cả các yêu cầu cho phép trước cần được gửi bằng mẫu đơn yêu cầu của Chương trình Evry Health. Tài liệu hỗ trợ (ví dụ: ghi chú và kết quả xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh) cần được gửi kèm với tất cả các yêu cầu cho phép trước.

Vui lòng gọi để kiểm tra tình trạng của một hồ sơ cho phép hiện có hoặc hỏi xem một thủ thuật hay dịch vụ chăm sóc sức khỏe có cần cho phép trước hay không.

Các dịch vụ cần cho phép trước

• Các dịch vụ được thực hiện tại Khoa Cấp cứu KHÔNG cần cho phép trước.
• TẤT CẢ các dịch vụ do nhà cung cấp dịch vụ y tế không tham gia thực hiện hoặc chỉ định ĐỀU CẦN cho phép trước đối với hội viên có bảo hiểm EPO.
• Nhập viện vào cơ sở nội trú, chương trình ngoại trú chuyên sâu (IOP), nhập viện bán phần (PHP) và trung tâm điều trị nội trú (RTC) không chuyển trực tiếp từ phòng cấp cứu. Các dịch vụ sàng lọc và ổn định cấp cứu không cần cho phép.
• Xem bên dưới để biết thêm các dịch vụ cần cho phép.

Các dịch vụ cần cho phép