Trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, gian lận là việc cố ý và chủ tâm chiếm đoạt, hoặc tìm cách chiếm đoạt, tiền hoặc tài sản thông qua những lời trình bày hoặc lời hứa sai sự thật. Lãng phí là việc thực hiện các dịch vụ không cần thiết, sử dụng dịch vụ quá mức, hoặc tính phí cho các dịch vụ không cần thiết, tất cả đều gây ra những chi phí lẽ ra có thể tránh được cho hệ thống. Lạm dụng phát sinh từ những hoạt động không tuân theo các tiêu chuẩn được chấp nhận chung trong ngành, dẫn đến thêm nhiều khoản thanh toán và dịch vụ không cần thiết. Những hoạt động gây hại này có thể do các nhà cung cấp dịch vụ y tế, doanh nghiệp hoặc hội viên của chương trình bảo hiểm sức khỏe thực hiện.
Ước tính gian lận, lãng phí và lạm dụng (FWA) có thể chiếm tới 35% tổng chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe tại Hoa Kỳ.1 Đây là một vấn đề nghiêm trọng trong ngành mà các nhà cung cấp dịch vụ y tế, bệnh viện, công ty bảo hiểm và các bên liên quan khác phải đối mặt hằng ngày. Điều này có thể dẫn đến kết quả điều trị kém hơn cho quý vị và chi phí cao hơn cho tất cả mọi người.
Đơn vị Điều tra Đặc biệt (SIU) của Evry Health làm việc để phát hiện, ngăn chặn, phòng ngừa, điều tra và khắc phục mọi hình thức gian lận, lãng phí và lạm dụng. Một trong những cách giúp đơn vị này thực hiện nhiệm vụ là dựa vào những báo cáo hữu ích về các trường hợp nghi ngờ FWA từ hội viên, bác sĩ và công chúng nói chung.