事先授权申请
在线提交德州标准事先授权申请表，即可立即获得案例参考编号。
紧急申请？
您也可以致电 855-579-3879
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传真至 325-603-0541，并附上申请表（PDF）
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上传住院通知表
- 1填写通知表
填写住院通知表（PDF）。
- 2准备临床证明文件
入院记录及支持此次住院的临床文件。
- 3在此一并上传
我们的临床团队将进行审核，如有材料缺漏，会致电与您联系。
需提交的材料
- 填写完整的住院通知表，需包含患者的会员 ID 和出生日期。
- 申请方及服务方医疗服务提供者的 NPI 号码。
- 服务及诊断对应的 CPT/HCPCS 和 ICD-10 代码。
- 支持所申请服务的临床证明文件。
- 如为紧急申请，您也可以致电 855-579-3879。